Passou a valer na última segunda-feira (1) a medida aprovada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que determina o fim à limitação do número de consultas e sessões com cobertura dos planos de saúde.
A medida beneficia todos os usuários de planos de saúde portadores de doença ou condição de saúde listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), destacou a ANS, em um comunicado de julho.
Por exemplo, a medida é válida para portadores de síndrome de Down, esquizofrenia e autismo.
A determinação vale para todos os planos? E quem estiver em carência?
As regras passaram a valer a partir da última segunda-feira (1) para todos os planos regulamentados (contratados após a Lei nº 9.656/1998 ou adaptados à Lei) que tiverem cobertura ambulatorial (consultas e exames). Quem tem planos exclusivamente hospitalar, que não tem direito a consultas, não vai ter esse benefício. Assim como quem tem plano firmado antes da lei e que não se adaptou à norma.
Quem estiver em período de carência para consultas/sessões terá que aguardar o término da carência para ter direito à assistência.
A cobertura é ilimitada para todas as doenças da OMS? São quantas listadas? O que ficaria de fora?
A medida inclui todas as doenças conhecidas e classificadas pela OMS. Dessa forma, qualquer que seja a doença ou a condição de saúde do paciente, se ele tiver indicação médica para sessões ou consultas com psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais ou fonoaudiólogos, o plano deverá cobrir.
Quem faz terapia com psicólogo como autoconhecimento teria cobertura? Um professor que faz fonoaudiologia para proteger a sua voz estaria coberto?
Quem faz terapia por recomendação médica terá direito a cobertura ilimitada para sessões de terapia. Então, se a fonoaudiologia for prescrita pelo médico assistente, a cobertura vai ocorrer. Assim, não há mais critérios a “serem cumpridos” e a cobertura é obrigatória mediante pedido médico.
Para solicitar o atendimento será necessário apresentar algum documento, além da prescrição, à operadora?
Basta a prescrição médica contendo o procedimento solicitado e o motivo da solicitação (diagnóstico, hipótese diagnóstica, condição de saúde, etc).
A operadora pode questionar da prescrição médica?
Caso a operadora discorde do pedido médico, nos casos em que houver previsão contratual de “autorização prévia”, ela poderá instaurar junta médica (nos termos da RN 424/2017) para acabar com a divergência.
Os mesmos critérios valem para planos que oferecem reembolso?
Seja na rede credenciada ou em atendimento a profissional fora da lista para reembolso não poderá haver limitação no número de sessões ou consultas. As regras de reembolso não foram alteradas. O consumidor deve proceder como sempre fez junto à operadora.
Fonte: O Globo