Criado na década de 50, o Plano Privado de Assistência à Saúde ou Plano de Saúde, presta serviços através de exames, consultas e procedimentos na área de saúde e que de acordo com a Lei nº 9.656/98: “a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada.”
Para regulamentar os planos, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como uma autarquia especial com autonomia administrativa, com a função de fiscalizar as operadoras de planos de saúde e a regulação do mercado, tanto nas suas características assistenciais como as ligadas à atividade econômica.
Do dia em que foi declarado pandemia em fevereiro de 2020 até o momento, os planos de saúde ficaram ainda mais valorizados aqui no Brasil. De acordo com a ANS, em março de 2020, o Brasil tinha 47.064.749 beneficiários, sendo 789.584 só no estado do Pará. Já no último balanço feito em junho de 2022, houve um aumento de mais de 05% no número de beneficiários. Atualmente o Brasil tem 49.679.275 brasileiros com planos de saúde, mais de 2 milhões a mais comparado com o balanço antes da pandemia, sendo que 836.817 são paraenses.
Mas o que acontece se o plano de saúde decidir encerrar o contrato do beneficiário? Para responder essa e outras dúvidas, a Front Saúde convidou o advogado Caio Brandão, especialista em direito do consumidor para responder essas questões.
Há algum tipo de plano de saúde em que o direito do consumidor não se aplica?
Não, todas as operadoras de planos de saúde que atuam no mercado brasileiro se enquadram no conceito de fornecedor de serviço conforme o Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/90.
Se algum plano decide encerrar o contrato, tendo justificativa ou não, o que esse plano é obrigado a fazer pelo beneficiário?
Nas modalidades individual e familiar são apenas duas situações que permitem o cancelamento unilateral pela operadora: 1) ocorrência comprovada de fraude por parte do consumidor; 2) por inadimplência do consumidor superior a 60 dias, consecutivos ou não.
Na modalidade coletiva são três situações que autorizam o cancelamento unilateral: 1) imotivadamente, após 12 meses de vigência do contrato; 2) antes de 12 meses de vigência do contrato pela ocorrência das causas de rescisão nele previstas; 3) antes de 12 meses de vigência do contrato mediante pagamento de multa contratual.
O que o beneficiário pode fazer se ele for surpreendido ao receber uma mensagem de que seu plano irá parar de funcionar até determinada data?
Se a rescisão unilateral não for motivada por umas das causas previstas na lei que regula os plenos de saúde, Lei n. 9.656/98, o consumidor deve formalizar, inicialmente, reclamação junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Dependendo das circunstâncias, que exijam providências mais concretas contra a operadora, pode se recorrer à via judicial para garantir a continuidade da cobertura.
E se o plano sofrer falência? Quais os direitos e garantias do beneficiário se houver?
As operadoras de planos de saúde, em regra, não se sujeitam ao regime da falência e recuperação judicial, todavia, em caso de problemas econômicos e financeiros, a ANS intervém para promover liquidação do passivo e manutenção do atendimento aos consumidores.
Se o beneficiário tinha um plano (X) e que foi notificado que iria para um plano (Y) considerado inferior, perdendo algumas garantias, isso pode acontecer?
Não há tratamento específico na Lei dos planos de saúde sobre essa questão, mas os casos de “upgrade” (mudança de categoria para cima) ou “downgrade” (mudança de categoria para baixo), normalmente estão previstos em contrato. No caso de “downgrade”, o consumidor tem que ser previamente notificado e deve haver redução adequada e proporcional do valor da mensalidade, em qualquer caso restando garantido o direito de portabilidade para outra operadora.
Se o beneficiário ficar sem o plano, como recorrer na justiça?
Depende da motivação. Se a causa for por abusividade por parte da operadora, o consumidor pode exigir na justiça a manutenção do atendimento, sem prejuízo de indenização por eventuais perdas e danos.
O que acontece se uma pessoa está internada sem previsão de saída, mas seu plano é cancelado, seja por inadimplência ou outra coisa? Há garantias de que ele continuará internado?
Sim, enquanto durar a internação, o plano de saúde é legalmente obrigado a manter o atendimento, sendo vedado interromper o tratamento por qualquer hipótese de suspensão ou rescisão do contrato.
Depende do tipo de plano para o beneficiário tentar recorrer na justiça pelos seus direitos? Antes do poder judiciário, a pessoa iria onde?
O beneficiário de qualquer modalidade de plano de saúde tem o direito de reclamar e fazer valer seus direitos previstos especialmente na Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), Lei 9.656/98 (lei reguladora dos planos de saúde) e Resoluções da ANS.
As providências que podem ser tomadas pelos beneficiários, consumidores, são tanto de cunho judicial (ações cíveis de caráter cominatório e/ou indenizatório) quanto de natureza administrativa no Procon ou ANS (fiscalização, intervenção e/ou imposição de multas).