Por seis votos a três, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta quarta-feira, 8, que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, o chamado rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é taxativa. A escolha obriga a cobertura somente dos itens da lista. Na prática, a decisão pode abarcar cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos, por exemplo.
Adotaram esse entendimento os ministros Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Votaram em sentido contrário os ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro. Para esses magistrados, a lista deveria ser “exemplificativa”, ou seja, representar a cobertura mínima dos convênios.
A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça. O entendimento do STJ representa uma mudança na jurisprudência que vinha sendo aplicada por boa parte dos tribunais do país, que entendiam que o rol era apenas exemplificativo.
A favor x contra
A medida beneficia diversas empresas com capital aberto na bolsa, como Hapvida e NotreDame Intermédica (HAPV3) e SulAmérica (SULA11) e Rede D’Or (RDOR3), que anunciaram fusões recentemente, além de Bradesco (BBDC4), que detém a Bradesco Saúde, Odontoprev (ODPV3) e outras.
As empresas eram a favor do rol taxativo e diziam que o STJ iria definir a sobrevivência dos planos de saúde. A Fenasaúde, entidade que representa 16 grupos privados de saúde que detêm 40% do setor, afirmava que os planos ficariam mais caros se os magistrados optassem pelo rol exemplificativo.
Já usuários dos planos de saúde alegam que o rol de procedimentos com caráter exemplificativo é mais amplo e favorável aos beneficiários dos planos de saúde, pois entendem que a lista aponta apenas uma referência mínima.
Exceções
Há exceções na decisão do STJ. Por exemplo, terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label”, que são usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação.
A tese considerada correta pela maioria dos ministros foi proposta pelo ministro Villas Boas Cuêva e incorporada ao voto pelo relator, Luis Felipe Salomão. Em resumo, o entendimento do STJ é de que o rol da ANS é, em regra, taxativo.
Isso significa que a operadora não é obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS. Também é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual, não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
Para a exceção, é preciso que a incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente. Também é necessário a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Ainda é preciso a recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros. Que tenha um diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.
Entenda o caso
A análise do caso começou em setembro do ano passado e sempre dividindo opiniões. Em 2021, o ministro Luis Felipe Salomão, relator do caso, entendeu que o rol da ANS é taxativo, com o intuito de evitar que pacientes sejam submetidos a procedimentos sem respaldo científico e preservar o equilíbrio econômico do mercado de planos de saúde.
Em fevereiro deste ano, quando a votação retornaria, foi suspensa novamente após pedido de vista do Ministro Villas Bôas Cueva. Depois seria transformada em vista coletiva. Na época, a Ministra Nancy Andrighi considerou que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória estipulada pela ANS deve ser exemplificativa e não taxativa, pois configuraria uma atuação abusiva e ilegal, que coloca o consumidor aderente em desvantagem exagerada.
Fonte: G1 e InfoMoney