Em 2023, a saúde suplementar enfrentou uma epidemia de fraudes, resultando em um prejuízo de R$ 1,7 bilhão para as operadoras de saúde, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A falsificação de recibos para reembolso e documentos médicos contribuiu significativamente para esse montante, representando um aumento de 50% nas perdas por fraude em comparação ao ano anterior.
ESTRATÉGIAS DA SEGUROS UNIMED PARA COMBATER AS FRAUDES
Com rápida tomada de decisão e uma gestão de crises madura, a Seguros Unimed conseguiu evitar um prejuízo estimado em mais de R$ 35 milhões ao longo de 2023. Isso foi alcançado através da implementação de diversas ações, incluindo investimentos em capacitação de pessoal, aprimoramento de processos e tecnologia, além de uma colaboração estratégica com a Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde).
DETECÇÃO E REVOGAÇÃO DE CONTRATOS FRAUDULENTOS
A identificação de 244 contratos fraudulentos foi possível graças à estratégia da Seguros Unimed, que se concentrou na capacitação de sua equipe e no uso de tecnologia avançada. Além disso, durante o mesmo período, a seguradora obteve êxito na revogação de 34 liminares e na concessão de 17 liminares a seu favor, impedindo clínicas e estipulantes de realizar ações fraudulentas que poderiam resultar em custos falsos superiores a R$ 15 milhões.
DESAFIOS E ESTRATÉGIAS PARA 2024
Diante do cenário desafiador, a Seguros Unimed planeja fortalecer sua governança em 2024. Isso inclui iniciativas como conscientização sobre o uso correto do seguro-saúde, aprimoramento de processos internos, investimentos em tecnologia e inteligência artificial, bem como uma atuação rigorosa das áreas internas da companhia.
INVESTIMENTO EM TECNOLOGIA E INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL
Destaca-se ainda a parceria da Seguros Unimed com empresas que utilizam inteligência artificial para prevenir pagamentos de reembolsos abusivos e auxiliar na precificação e previsão de custos. Essa iniciativa resultou em uma economia estimada de R$ 7 milhões por ano, beneficiando diretamente os segurados.
COMPROMISSO COM A SUSTENTABILIDADE E QUALIDADE DO ATENDIMENTO
A Seguros Unimed reforça seu compromisso com a sustentabilidade do sistema mutualista do seguro-saúde, garantindo uma oferta diferenciada de serviços e combatendo as fraudes que poderiam prejudicar seus clientes. O diretor-executivo de Provimento da Seguros Unimed, Luís Fernando Rolim Sampaio, destaca o papel crucial da empresa na conscientização dos beneficiários e na qualidade do atendimento.
Em um setor marcado por desafios, a Seguros Unimed tem demonstrado sua capacidade de enfrentar as fraudes na saúde suplementar, implementando medidas eficazes e investindo em tecnologia. Sua atuação proativa e colaborativa é um exemplo a ser seguido pelo setor, visando garantir a sustentabilidade e a qualidade dos serviços oferecidos aos segurados.
Fonte: Exame e Seguros Unimed