STJ pede vista sobre cobertura obrigatória dos planos de saúde e julgamento é adiado

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) adiou na última quarta-feira (23), a decisão do julgamento de dois recursos que definem a lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, que é instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ser taxativa ou exemplificativa, e não impede que outros procedimentos, que tenham indicação médica, também tenham cobertura. Tanto o ministro Villa Bôas Cueva e outros ministros pediram vista sobre esse processo. Antes da solicitação do pedido de vista, a ministra Nancy Andrighi apresentou um voto divergente do relator do caso Luis Felipe Salomão. O julgamento segue empatado em 1×1.

Os ministros são responsáveis por discutir se as operadoras dos planos podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora.

Esse julgamento iniciou em 16 de setembro de 2021, retomando na última quarta-feira (23), com o voto-vista pela ministra Nancy Andrighi que manteve sua posição pela natureza do rol exemplificativo, divergindo do relator, Luis Felipe Salomão, que é favor do rol taxativo. Para ela, o rol é uma referência a cobertura mínima, e é necessária que o consumidor tenha seus direitos à saúde assegurados e não pode representar a cobertura taxativa.

“A importância social da atividade das operadoras de plano de saúde e direito à saúde garantido a todos pela constituição. A promoção da saúde, mesmo na esfera privada, não pode ocorrer à revelia da importância social deste serviço. Envolvem não só a prestação continuada mas o fazê-lo em prol do interesse público e espírito protagonista a pessoa humana e não o lucro”, disse a ministra Nancy.

A ministra também fez à gestão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando se referiu à Resolução Normativa que classifica o rol como taxativo:

“O rol, enquanto referência básica, tem natureza meramente exemplificativa se concretiza a política de saúde prevista na Constituição, a função social de contrato e a harmonia na relação entre consumidores e fornecedores”, ressaltou Nancy Andrighi.

A ministra também disse que o rol exemplificativo combate o que chamou de “exploração predatória” pelo negócios dos planos de saúde:

“Seja sob prisma do Código de Defesa do Consumidor ou prisma do Código Civil, o rol exemplificativo protege o consumidor aderente da exploração econômica predatória do serviço manifestada pela negativa de cobertura sem respaldo da lei visando satisfazer o intuito lucrativo das operadoras”.

O ministro Luis Felipe Salomão, relator do caso no STJ, destacou a segurança das relações jurídicas, além de afirmar que o Judiciário possui um papel fundamental de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação, “sem sentimentalismos e ideias preconcebidas”, baseada no equilíbrio econômico contratual, e na comprovação científica dos tratamentos de cobertura obrigatória. Segundo ele, se não há previsão sobre quais as responsabilidades de um plano, existe um enorme risco de haver gastos muito além do que é arrecadado com mensalidades.

O voto do relator Luis Felipe Salomão, é a favor da taxatividade da lista, e reforça que ela é necessária para proteger os beneficiários dos planos de aumentos excessivos e assegurar a avaliação de novas tecnologias na área de saúde.

Salomão apresentou uma série de hipóteses excepcionais em que seria possível determinar à operadora de saúde a cobertura de procedimentos que não são previstos expressamente pela ANS. Entre outras suposições, estão as terapias com recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) que possuam comprovada eficiência para tratamentos específicos. Ele votou a favor de cobertura a um paciente que solicitava o tratamento que está fora do rol de procedimentos.

Sobre o rol da ANS, a ministra questionou o ministro Salomão: “também queria fazer uma pergunta a Vossa Excelência. Se terá exceção, por que escrever que ele é taxativo? Deixa ele aberto. Nós juízes poderemos avaliar se deve ou não”.

Mobilização

Essa decisão talvez altere entendimento histórico dos tribunais do país que já está consolidado nos últimos 20 anos de que a interpretação deve ser mais ampla. A Justiça tem considerado a lista de procedimentos como referência mínima ou exemplificativa, decidindo que os planos têm outras obrigações além do rol.

Essa jurisprudência, que é mais favorável aos consumidores, é consolidada na maior parte dos tribunais regionais, sendo a interpretação taxativa predominante em apenas três.

Para especialistas da saúde e entidades de defesa do consumidor, o entendimento de que a lista da ANS esgota a possibilidade de cobertura dos planos prejudica os usuários que estão em tratamento de doenças graves. Atualmente, se o tratamento não está previsto no rol da ANS e é negado pela plano, o usuário pode recorrer à Justiça e solicitar a cobertura. Se o rol for declarado como taxativo, o recurso judicial já não é mais possível.

O julgamento fez com que ativistas e artistas se mobilizassem. Na ultima quarta-feira, para acompanhar o julgamento, mães e ativistas se acorrentaram na porta do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Fonte: Extra