Planos de saúde realizaram 1,8 bilhão de procedimentos em 2022 e ampliam ações para combater fraudes

Os planos de saúde realizaram 1,8 bilhão de procedimentos, entre consultas, exames, terapias e cirurgias em 2022. Os dados estão disponíveis de forma detalhada no painel dinâmico Mapa Assistencial da Saúde Suplementar, no portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Esse painel permite uma análise, ao longo dos últimos anos, da evolução da produção assistencial do setor e da frequência de utilização de serviços de saúde, que é um dos fatores que compõem as despesas assistenciais, afirma o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.

A publicação é elaborada a partir das informações de produção de serviços de saúde encaminhadas periodicamente pelas próprias operadoras à ANS e considera o total de procedimentos realizados e informados à ANS pelo Sistema de Informações dos Produtos (SIP).

Já para a análise sobre utilização de serviços de saúde relacionados à pandemia de Covid-19, foram utilizados dados recepcionados na base do padrão Troca de informação da Saúde Suplementar (TISS).

Sobre o Mapa Assistencial

O Mapa Assistencial da Saúde Suplementar é um painel de dados da ANS que mostra os dados de produção dos serviços de saúde prestados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, por ano-base. A ferramenta apresenta indicadores de produção assistencial, permitindo uma avaliação da variação de alguns procedimentos selecionados em relação ao ano anterior.

Ao longo do tempo, o Mapa Assistencial foi sendo aprimorado, com destaques para a edição de 2021, que passou a contar com uma seção temática de análise da utilização dos serviços de saúde no enfrentamento à pandemia por COVID-19 no setor suplementar, e a de 2022 que incluiu uma seção para visualização da produção assistencial por operadora.

Outro assunto que chamou a atenção para os planos de saúde, foi que diante do aumento de fraudes contra convênios médicos, as operadoras de planos de saúde iniciaram nos últimos meses uma ofensiva contra os fraudadores em um esforço que inclui exigência de biometria facial para uso de aplicativo, ferramentas de inteligência artificial para identificar clínicas problemáticas, tentativa de parceria com o Google para remoção de anúncios fraudulentos e até denúncias ao Ministério Público.

Levantamento inédito da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) obtido pelo Estadão mostra que o número de notícias-crime e ações cíveis movidas pelas operadoras para a denúncia de fraudes subiu 884% entre 2018 a 2022, passando de 75 para 738 procedimentos no período.

De acordo com as empresas, práticas abusivas e fraudulentas em reembolsos se intensificaram a partir de 2021, quando o valor gasto pelas operadoras com esse tipo de pagamento passou a registrar aumento muito superior ao das despesas assistenciais.

Na prática, porém, algumas dessas clínicas podem se aproveitar do acesso ilimitado ao perfil do cliente para inserir procedimentos não realizados, lançar valores exorbitantes e até trocar a conta bancária informada para reembolso para que o prestador receba diretamente da operadora.

De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), em alguns casos investigados, as clínicas chegaram a abrir contas bancárias no nome dos beneficiários sem que eles soubessem para que o reembolso fosse feito em nome do cliente para despistar investigações, mas sem o usuário saber da existência dessa conta, que era administrada pelo fraudador (veja ao final da reportagem o que fazer se você passou login e senha da conta do plano de saúde para um prestador de serviço).

“Fraudes sempre existiram. A diferença é que, quando era tudo analógico, era mais difícil. Com a acelerada digitalização que tivemos na pandemia, as fraudes aumentaram, principalmente pela prática do reembolso assistido”, explica Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge.

Questionada sobre ações que vem realizando para coibir fraudes no setor de saúde suplementar, a ANS informou que as práticas fraudulentas são “apuradas pelos órgãos com competência para tal, como a polícia e o Ministério Público” e que, caso saiba de conduta do tipo, o caso é noticiado a esses órgãos.

Afirmou que, mesmo que não tenha competência para apurar esse tipo de prática, “tem buscado soluções para coibir práticas ilegais, como medidas para melhorar a apuração dos fatos no momento da recepção de reclamações de consumidores pelos canais de atendimento da agência.

Caso a resposta seja que até o momento não foi realizado o pagamento, o atendente informa que o reembolso só é devido após a existência do desembolso prévio, esclarecendo que se não aconteceu pagamento, não há previsão legal para reembolso por parte da operadora”, disse à agência, em nota.

Mas com posse desses dados, terceiros podem ter acesso a informações pessoais e utilizá-las de forma inadequada, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitar reembolso de procedimentos não realizados.

Informações falsas na contratação do plano: A omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais, é fraude.

Reembolso assistido ou auxiliado: O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e senha de acesso ao portal do cliente na operadora de plano de saúde.

Adulterar estado clínico ou informar procedimento diferente do que foi feito: A alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde – por exemplo, para fins estéticos -, além de ser fraude, muitas vezes coloca a saúde do paciente em risco.

Essas organizações criminosas contratam diversos planos de saúde do mercado e começam a solicitar reembolso de procedimentos emitidos por prestadores de fachada, nunca feitos por esses colaboradores que só existem no papel.