Ao contratar um convênio médico, atenção à declaração de saúde; omissões são vistas como fraude

Ao contratar um convênio médico, um documento obrigatório a ser preenchido é a chamada declaração de saúde. “O objetivo é deixar claro se a pessoa tem conhecimento de que é portadora de doenças ou lesões preexistentes”, resume a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em e-mail enviado ao Estadão.

Segundo a advogada Carolina Navarrete, do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), os planos não podem excluir pessoas que já convivam com condições de saúde. “Ao mesmo tempo, eles precisam saber essas informações para que consigam se organizar financeiramente para cuidar daquela doença que entrará na carteira”, comenta. “A ideia é dar transparência: aquilo que a pessoa sabe sobre si, a operadora deve saber também”, informa.

Se o consumidor tiver alguma condição de saúde, a operadora pode determinar a cobertura parcial temporária, conhecida como CPT, por 24 meses. Significa que, durante esse período, o indivíduo não terá a cobertura para procedimentos considerados de alta complexidade (como uma tomografia), cirurgias ou leitos de alta tecnologia (a exemplo de UTI) – mas essas regras valem somente em relação à doença declarada. Por exemplo: se o beneficiário tiver uma doença renal, a CPT será restrita a essa condição. Caso ele sofra um acidente, frature a perna e precise de cirurgia ortopédica, aí a cobertura está garantida.

Cabe ainda destacar que procedimentos simples ligados ao problema “original”, como consultas e exames de rotina, deverão ser cobertos, segundo a ANS.

Se o beneficiário não puder esperar o prazo de 24 meses, ele pode verificar se a operadora oferece o agravo. “Consiste no pagamento de um acréscimo no valor da contraprestação paga à operadora para que ele tenha direito integral à cobertura contratada, após os prazos de carências”, esclarece Rodrigo Alexandre, especialista da Proteste.

Aliás, a ANS ressalta que a CPT não deve ser confundida com os prazos carenciais. “Eles são de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais procedimentos, podendo ser imputados a todos os beneficiários, ressalvados os casos de isenção”, afirma. “Já a cobertura parcial temporária é para as doenças preexistentes declaradas no momento da contratação, e só eximem a operadora de cobertura de procedimentos de alta complexidade”, reforça.

Omitir condição de saúde pode ser considerado fraude

Segundo Alexandre, caso o consumidor esconda a sua doença ou lesão preexistente de forma proposital, isso poderá ser entendido como indício de fraude.

Aí, a operadora pode solicitar a abertura de um processo administrativo junto à ANS com a alegação de omissão deliberada. “Caso a doença ou lesão pré-existente seja comprovada, o beneficiário poderá ter o seu contrato e de seus dependentes cancelado”, avisa a ANS. Existe ainda a possibilidade de o convênio responsabilizar o consumidor pelo pagamento de despesas relacionadas aos problemas não declarados.

Por isso, a orientação é que o documento seja preenchido da maneira mais honesta possível e com o máximo de informações – o ideal é evitar ser genérico. A operadora até oferece a orientação de um médico para essa etapa da contratação, de forma gratuita. “Mas é válido ter em mente que se trata de um profissional contratado pelo convênio, que atende aos interesses da empresa”, aponta a advogada do Idec.

Ela faz questão de fazer esse adendo porque o consumidor tem a obrigação de relatar apenas doenças e lesões diagnosticadas – nada além disso.

Embora seja totalmente compreensível a necessidade de um documento como a declaração de saúde, a advogada do Idec alerta para possíveis abusos cometidos pelas operadoras. Isso porque há informações que as empresas não podem exigir, como IMC (índice de massa corporal) e se o indivíduo fuma, ingere álcool ou usa medicamentos. “A declaração não é um instrumento para fazer avaliação de risco”, define.

A ANS reforça a orientação e acrescenta que sintomas também devem ficar de fora da declaração. Ou seja, uma dor na perna não é considerada uma doença nem uma lesão preexistente. Sendo assim, não pode ser usada como justificativa para a operadora determinar a CPT em relação a serviços ortopédicos, por exemplo.

Se o consumidor achar que recebeu a imposição de cobertura parcial temporária de maneira indevida, o ideal é entrar em contato com a operadora e pedir a revisão da situação. Se a empresa não resolver o dilema, a dica do Idec é solicitar uma cópia da declaração e abrir uma reclamação na ANS. Se houver documentação sobre o estado de saúde, é interessante adicioná-la também.

Fonte: Estadão